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一个垫圈引起的飞机爆炸

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2007年8月20日上午,一架执行中华航空120号班机的波音737-809客机在当地时间10时27分顺利降落那霸机场之后,飞机停好等接驳车时,飞机右翼的二号引擎突然起火,机上157名乘客与8名机组员紧急疏散逃生,几秒后飞机旋即发生爆炸并引发大火,乘客均由舱门滑梯顺

  2007年8月20日上午,一架执行中华航空120号班机的波音737-809客机在当地时间10时27分顺利降落那霸机场之后,飞机停好等接驳车时,飞机右翼的二号引擎突然起火,机上157名乘客与8名机组员紧急疏散逃生,几秒后飞机旋即发生爆炸并引发大火,乘客均由舱门滑梯顺利逃出,所幸无人员伤亡。

  --10时34分左右:机组完成关车、熄灭安全带警示灯让旅客开始起身收拾随身行李时,地勤发现右翼下方的二号引擎后方有燃料泄漏的现象且有浓烟窜出,于是紧急联络机组人员

  调查发现在本次事故之前全球该机型飞机就曾有两起下止档组件脱落后把油箱刺破并造成轻微燃油泄漏的事件。

  波音公司十分关注这个问题,在2007年3月发布检修襟翼前缝条止档螺帽的公告,并对下止挡组件发布了特别修复工卡(该工卡要求在螺纹内涂上凝固材料让螺帽可以更加稳固不易脱落)。

  调查发现在事故发生前的几周该飞机刚完成了该项维护工作。基于这个情况该空难一度被怀疑是设计问题。

  然而,在调查现场发现被怀疑是设计问题的螺帽仍然套在螺栓上,但原本应该套在螺栓上的垫圈却在事故后散落在机翼内油箱之外的其他地方,此发现倾向事故起因可能是维修不良的人为疏失。

  1、该维护工作很麻烦,要在目视范围很小的地方工作。2、必须凭感觉,需用手感觉那些零件的安装状况,垫圈很容易在安装过程中滑落。

  3、进一步测试发现,这个小小的垫圈居然是唯一用来固定整个组件位置的零件,没有了垫圈,整个组件就会失效,我们发现螺栓和螺帽的直径都比组件上的其他零件要小!

  ,下止档组件从导轨上抖了下来, 在收襟翼和缝翼时,缝翼往导轨罐里面缩回,并

  波音已经发布特别维修工卡,工程技术人员没有就特别维修工卡研究发布的背景和原因,没有发现一个小小的垫圈居然是唯一一个用来固定整个组件位置的零件,没有了垫圈,整个组件就会失效!

  已经发布了两起轻微漏油的类似案例,但在安排工作时并没有明确风险点!维修人员并未明确该工作疏忽可能出现的严重后果!

  2、我们对垫圈、保险等最常见的部件、耗材的认识和使用是否准确?是否符合手册标准?

  3、对过去的相关案例我们是否有认真学习过,有没加入到我们的施工风险提示中?

  4、生产准备时对一些所谓的简单工作我们是否真的有去关联同类案例,去分析可能的风险?

  
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